Методы выявления больных туберкулезом

Серьезно изучались на протяжении полутора десятилетий в Кении. Среди примененных методов были следующие: опросы старших членов семей и деревенских старост, повторяющиеся каждые 3 мес, обследование всех пациентов с установленным в предшествующие 10 лет диагнозом туберкулеза, прослеживание контактов в их окружении, скрининг среди амбулаторных пациентов и госпитализированных больных с хроническим кашлем доступными для местных условий методами, а также опросы женщин в гинекологических и детских клиниках.

Информативные методы

Наиболее информативным оказался опрос глав семейств о родственниках, у которых имелись признаки респираторных заболеваний с последующими исследованиями их мокроты методами бактериоскопии и посева. Число кашляющих и выделяющих мокроту пациентов среди всего населения колеблется от 2 до 6 %, что делает практически невозможным скрининг, основанный на бактериологическом исследовании мокроты во всех подобных случаях. Тем не менее формальные исследования по стоимости и результативности подобного метода скрининга не предпринимались. Метод опроса старост позволяет выявить около трети всех больных, показатель выявляе- мости при этом достаточно высок. Однако приблизительно 80 % всех вновь выявленных больных туберкулезом заявили, что они сами обратились за медицинской помощью по поводу появившихся у них жалоб. По данным одного из исследований, каждый такой больной обращался в периферические лечебные учреждения в среднем 5 раз, не подвергаясь при этом скринингу на туберкулез. Представляется парадоксальным, что все усилия по регистрации и обследованию больных, обратившихся за медицинской помощью в связи с жалобами на хронический кашель, позволили обнаружить всего лишь 10 % лиц, заболевших туберкулезом. При изучении этой проблемы на уровне окружных госпиталей обнаружилось более высокое качество диагностики, что позволило выявить в них около 40 % из числа всех заболевших. Правда, значительное большинство из этих больных проживали не далее 15 км от госпиталя. Усилия по более интенсивному использованию сети женских и детских консультаций для установления среди членов семьи и близких родственников пациентов с характерными жалобами и для привлечения их к обследованию позволили выявить всего менее 4 % больных туберкулезом.

Результаты приведенных исследований, по мнению большинства работников, непосредственно участвующих в выявлении больных туберкулезом, указывают на необходимость совершенствования диагностических возможностей на уровне низших звеньев медицинской сети, куда обычно повторно обращается большинство заболевших. Подобное мнение должно быть дополнено рядом пояснений. Например, в ходе двух проводившихся в Индии исследований было установлено, что 50 % больных, выявленных при массовом скрининге, уже ранее обращались в медицинские учреждения. Во-вторых, имеется весьма мало данных о мерах и методах воздействия, способных существенно улучшить работу по выявлению туберкулеза в периферийных медицинских учреждениях. Исследования в Кении, проведенные на базе окружных госпиталей, показали, что в них выявляется менее половины всех новых случаев заболевания. Повышение интереса и возможностей лечения туберкулеза, в том числе и экономический анализ, может со временем изменить стратегию скрининга. В частности, могут оказаться более перспективными систематические опросы деревенских старейшин и глав семей о земляках и родственниках с характерными симптомами легочных заболеваний, сочетающиеся с повышением качества диагностики в периферийных медицинских учреждениях. В-третьих, в регионах типа Азии, где особенно широко применяются массовые рентгенологические обследования, может обостриться проблема гипердиагностики «мазокотрицательных» больных туберкулезом и гиподиагностики «мазок- положительных» больных. Отношение к альтернативным методам стратегии выявления больных в подобных регионах должно быть индивидуальным. Определение роли этих скрининговых методик обязательно должно включать также анализ соотношения всех затрат и эффективности. Выбор стратегии должен быть ориентирован на выявление максимального числа заболевших при разумных затратах на каждого выявленного пациента.

В-четвертых, важным фактором, непосредственно связанным с методикой и стратегией выявления больных, являются сроки установления диагноза после начала заболевания. Задержка в диагностике определяется временем, прошедшим от появления симптомов заболевания до начала адекватной терапии. Запоздалая диагностика может быть обусловлена двумя факторами:

1) пациент запаздывает с обращением за медицинской помощью, несмотря на имеющиеся признаки заболевания; 2) врач запаздывает с назначением необходимого лечения. Удлинение подобного периода для больного, выделяющего МЛиЬегси- /ош, означает увеличение опасности распространения туберкулеза среди окружающих. Даже программа, позволяющая выявлять 80 % всех заболевших, не окажет заметного положительного влияния

на эпидемиологическую ситуацию, если диагноз заболевания устанавливается с задержкой на много месяцев. Продолжительность отсрочки в установлении диагноза изучалась во многих странах, в том числе в Японии, Чили, Нидерландах, Корее, Боливии и у отдельных популяций в США. При реализации хорошо спланированных программ задержка с постановкой диагноза в среднем не превышает 2 мес. На рис.34. И представлены соответствующие сведения по Чили. В противоположность этому в программах, где велико число больных, не завершивших курс лечения, значительно более высокими оказываются и сроки запаздывания диагноза туберкулеза. Показательно, что удлинение средних сроков задержки диагноза туберкулеза сочетается с весьма небольшим числом больных, характеризующихся крайне длительным периодом между проявлением симптомов заболевания и его диагностикой. По сведениям из Боливии, задержка диагностики была достоверно больше у женщин, чем у мужчин, хотя в Корее различия между мужчинами и женщинами отсутствовали. Изучение задержек в диагностике не дало достоверных прогностических критериев. Необходимы дальнейшие работы, которые позволили бы уточнить детерминанты задержек в диагностике и по возможности сократить сроки до начала лечения. В конце концов сроки задержек в назначении терапии могут стать столь же важным критерием качества национальной противотуберкулезной программы, как и показатель завершенности лечения или выявления больных.