Женская половая система

В особенностях развития женских половых органов находится основа формирования их аномалий, а также гистогенеза различных опухолей. Первыми из определяющих компонентов эмбриогенеза являются первичные половые клетки, которые появляются в стенке желточного мешка на 4-й неделе внутриутробного развития, а к 5-й или 6-й неделе мигрируют в урогенитальную складку. Затем мезодермальный эпителий урогенитальной складки начинает пролиферировать, образуя в конечном итоге эпителий и строму половых желез. Делящиеся половые клетки, имеющие эндодермальное происхождение, встраиваются в пролиферирующий мезодермальный эпителий и в дальнейшем образуют яичники. В семейной клинике http://mpya.ru/ есть врачи, занимающиеся лечением заболеваний принадлежащие практически к любой сфере.

Вторым важным компонентом эмбриогенеза женских половых органов является мюллеров протокх. Примерно на 6-й неделе внутриутробной жизни инвагинация и последующее слияние целомического эпителия (мезотелия) приводят к формированию боковых мюллеровых (или парамезонефральных) протоков. Мюллеровы протоки прогрессивно удлиняются в каудальном направлении и проникают в тазовую область, где поворачивают в медиальном направлении и сливаются с урогенитальным синусом в области мюллерова бугорка. Урогенитальный синус образуется в результате разделения клоаки уроректальной перегородкой, и он в конечном итоге становится преддверием наружных половых органов {см. рис. 22.1 Б). В норме неслившиеся части протоков образуют маточные (фаллопиевы) трубы, слившаяся каудальная часть протоков является зачатком матки и верхней части влагалища, а урогенитальный синус формирует нижнюю часть влагалища и его преддверие. Следовательно, вся слизистая оболочка матки и маточных труб, а также поверхностный эпителий яичников развиваются из целомического эпителия. Тесная эмбриогенетическая связь между целомическим эпителием и системой мюллеровых протоков проявляется и постнатально в форме доброкачественных (эндометриоз) и злокачественных {эндометриоидные и серозные опухоли) заболеваний, которые могут вовлекать как поверхностный эпителий яичников, так и эпителий брюшины. Кроме того, эта связь объясняет морфологическое сходство опухолей, развивающихся в разных отделах женских половых органов (например, серозных, эндометриоидных, светлоклеточных образований).

Эпителий влагалища, шейки матки и мочевыводящих путей формируется путем индукции стромой клеток базального слоя, которые в дальнейшем подвергаются плоскоклеточной и уротелиальной диффе- ренцировке. Некоторые клетки остаются некомми- тированными и формируют резервные клетки шейки матки. В последующем они могут пойти по пути как плоскоклеточной, так и цилиндроклеточной диффе- ренцировки.

В норме у плода женского пола мезонефральные протоки подвергаются регрессии, но их остатки могут персистировать и у взрослых в виде эпителиальных включений {протока Гартнера), прилегающих к яичникам, маточным трубам и матке. В шейке матки и влагалище такие остаточные структуры могут привести к образованию кист, называемых кистами протока Гартнера. Многие этапы эмбриогенеза внутренних и наружных половых органов и их эпителиальной выстилки являются результатом реципрокных эпителиально-стромальных сигналов, приводящих к мезенхимальному ремоделированию и изменениям метаболического пути эпителиальных клеток.

Анатомия

У женщин репродуктивного возраста размер яичников составляет 4 х 2,5 х 1,5 см. В яичнике различают корковое и мозговое вещество. Корковое вещество представлено слоем плотно расположенных клеток стромы и малоклеточной волокнистой соединительной тканью, покрывающей их тонким слоем. В наружных отделах коркового вещества обнаруживаются фолликулы на разных стадиях созревания. При каждом менструальном цикле один из фолликулов созревает до стадии граафова пузырька, который после овуляции трансформируется в желтое тело. У взрослых женщин в коре яичника могут быть как вновь образованное желтое тело, так и белые (старые) тела.

Мозговое вещество яичника состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани и содержит остатки мезонефрального протока {сеть яичника), а также мелкие скопления вокруг сосудов и нервов округлых или полигональных эпителиоидных клеток — воротных клеток (или клеток Бергера). Воротные клетки, представляющие собой рудиментарные остатки примитивной двуполой стадии развития гонад, вырабатывают стероиды и сходны с интерстициальными клетками яичек. Редко из этих клеток развиваются маскулинные опухоли {адренокортикоидная аденома яичника).

Слизистая оболочка маточной трубы формирует многочисленные тонкие папиллярные складки и представлена тремя типами клеток: реснитчатыми цилиндрическими, безреснитчатыми цилиндрическими секреторными и так называемыми вставочными клетками, являющимися неактивными секреторными клетками.

Размер матки меняется в зависимости от возраста женщины и количества родов. Масса матки составляет « 50 г, а размер у нерожавшей женщины репродуктивного возраста достигает 8,0 х 6,0 х 3,0 см. Беременности приводят к небольшому увеличению матки (масса достигает 70 г), а в период менопаузы масса и размер матки уменьшаются на 50%.

В матке выделяют 3 области, различающиеся анатомически и функционально: шейку, нижний маточный сегмент и тело. Шейку матки, в свою очередь, подразделяют на эктоцервикс (влагалищную часть) и эндоцервикс. Эктоцервикс виден невооруженным глазом при влагалищном исследовании. Эктоцервикс покрыт неороговевающим многослойным плоским эпителием, переходящим на свод влагалища. Неорого- вевающий многослойный плоский эпителий сходится к центрально расположенному небольшому отверстию, которое называют наружным зевом. У нерожавших женщин он закрыт. Краниальнее наружного зева располагается эндоцервикс, выстланный железистым (продуцирующим слизь) цилиндрическим эпителием. Эндоцервикс погружается в подлежащую строму, формируя эндоцервикальные железы. Область, в которой неороговевающий многослойный плоский эпителий и эндоцервикальный цилиндрический эпителий граничат, называют железисто-плоскоклеточным переходом. Расположение этого перехода варьирует как вследствие анатомических особенностей шейки матки, так и вследствие возрастных гормональных

воздействий. Дифференцировка клеток базального слоя в области железисто-плоскоклеточного перехода в плоский либо в железистый эпителий определяет микроанатомию этой области и приводит к прогрессирующему с возрастом смещению железисто-плоскоклеточного перехода вверх. Область шейки матки, где цилиндрический эпителий в конечном итоге замещается плоским, называют зоной трансформации. Процесс трансформации железистого эпителия в области железисто-плоскоклеточного перехода в многослойный, сначала незрелый плоский эпителий называют плоскоклеточной метаплазией. Незрелые клетки плоского эпителия восприимчивы к инфицированию HPV, что способствует развитию в области железисто-плоскоклеточного перехода предраковых поражений и карциномы шейки матки. Патологические состояния, специфичные для каждого из анатомических отделов женских половых органов, будут обсуждены отдельно, но сначала кратко остановимся на инфекциях и воспалительных заболеваниях органов малого таза, поскольку они могут одновременно поражать различные анатомические структуры.

Инфекции

Инфекции женских половых органов могут быть вызваны разнообразными микроорганизмами. Инфицирование Candida spp., Trichomonas spp. и Gardnerelia spp. происходит очень часто и обычно обусловливает только выраженный дискомфорт без серьезных последствий. Другие инфекции, например N. gonorrhoeae и Chlamydia spp., являются основной причиной женского бесплодия, а некоторые латентные инфекции, в частности U. urealyticum и М. hominis, приводят к преждевременным родам. Вирусы, особенно вирусы простого герпеса (HSV) и HPV, также часто являются причиной инфекций половых органов у женщин. При инфицировании HSV на наружных половых органах появляются болезненные язвочки, a HPV играет важную роль в патогенезе рака шейки матки, влагалища и вульвы.

Многие из перечисленных возбудителей, вызывающих трихомониаз, гонорею, мягкий шанкр, венерическую гранулему (пятая венерическая болезнь), венерическую лимфогранулему (четвертая венерическая болезнь), сифилис, микоплазмоз, хламидиоз, а также HSV и HPV передаются половым путем. Большинство этих заболеваний обсуждены в главе 8. Здесь остановимся только на аспектах, относящихся к женским половым органам, включая типичных возбудителей, поражающих нижние отделы половых путей (вульву, влагалище и шейку матки), а также тех, которые поражают половые органы и органы малого таза.