ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖЕНЩИН

Класс млекопитающих отличается от других классов животных наличием развитых модифицированных придатков кожи, формирующих молочные, или грудные, железы, являющиеся источником питательных веществ и укрепления иммунитета для потомства. У человека парные молочные железы расположены в верхней части грудной клетки на большой грудной мышце. Молочные железы представлены эпителием и стромой и могут быть источником доброкачественных и злокачественных новообразований. В таких случаях требуется МРТ в отрасли гинекологии: www.mrt-domodedovo.ru/ginekologiya. Заболевания «по-женски» нужно лечить максимально быстро и серьезно.

Заболевания молочной железы удобно рассматривать в контексте нормальной анатомии органа. Молочная железа имеет 6-10 основных протоковых систем. Ороговевающий многослойный плоский эпителий кожи погружается в устья протоков соска, затем сменяется двухслойным кубическим эпителием, выстилающим выводные протоки. Последовательно ветвящиеся крупные протоки заканчиваются терминальными дольково-протоковыми единицами. У взрослых женщин терминальные протоки разветвляются на мелкие ацинусы наподобие виноградной грозди и формируют дольки. Каждая протоковая система обычно занимает более одного квадранта молочной железы, часто протоко

вые системы перекрывают друг друга. У некоторых женщин протоки молочной железы обнаруживают в подкожной клетчатке передней грудной стенки и в подмышечной впадине.

Протоки и дольки выстланы клетками двух типов. Сократительные миоэпителиальные клетки, содержащие миофиламенты, формируют на базальной мембране сеть. Эти клетки расположены среди люминальных эпителиальных клеток и участвуют в выделении молока и обеспечивают структурную поддержку долек. Молоко продуцируют только люминальные эпителиальные клетки. Считается, что стволовые клетки терминальных протоков являются клетками-предше- ственниками миоэпителиальных и люминальных клеток.

Выделяют два варианта стромы молочной железы. Междольковая строма представлена плотной соединительной тканью с включениями жировых клеток. Внутридольковая строма представлена специфическими для молочной железы гормонально активными фибробластоподобными клетками и лимфоцитами. Взаимодействия стромы и эпителия важны для обеспечения нормальной структуры и функции молочной железы.

До полового созревания у девочек и мальчиков крупные протоки молочных желез заканчиваются терминальными протоками с минимально сформированными дольками. Самые динамичные и качественные изменения в молочных железах происходят в репродуктивном возрасте у женщин {см. рис. 23.2). Подобно изменениям эндометрия во время менструального цикла, который циклически растет и угасает, меняется и ткань молочной железы. В первой половине менструального цикла дольки относительно спокойны. После овуляции под влиянием повышенного уровня эстрогенов и прогестерона клетки пролиферируют, в результате в дольках увеличивается число ацинусов, а междольковая строма становится отечной. Снижение уровня эстрогена и прогестерона после менструации вызывает регрессию долек и редукцию отека стромы.

Полное созревание и функционирование молочной железы возможны только с наступлением беременности. Количество и размеры долек увеличиваются. К концу беременности молочные железы почти полностью представлены дольками, разделенными тонкими прослойками стромы {см. рис. 23.2В).

Сразу после рождения ребенка люминальные клетки долек начинают вырабатывать молозиво, богатое белком, которое в течение 10 дней на фоне падения уровня прогестерона преобразуется в молоко, богатое жирами. Учитывая такие выраженные изменения, неудивительно, что окончательная дифференцировка молочной железы находится под влиянием экспрессии специфических генов.

Грудное молоко не только удовлетворяет пищевые потребности ребенка с самого рождения, но и защищает от инфекций, аллергии, некоторых аутоиммунных заболеваний. Материнские антитела, в основном секреторный иммуноглобулин (^) А, а также витамины, ферменты и ряд других медиаторов (например, цитокины, антиоксиданты, фибронектин и лизозим) стимулируют иммунную систему ребенка для выработки

собственных антител. Однако ребенку через грудное молоко могут передаваться некоторые лекарственные препараты, радиоактивные компоненты, получаемые во время диагностических процедур, а также вирусы.

После прекращения лактации эпителий молочной железы и строма проходят этап ремоделирования. Клетки эпителия подвергаются апоптозу, а дольки — регрессу и атрофии, в результате размер молочных желез уменьшается, но полного регресса не наступает (количество долек сохраняется).

Перед менопаузой дольки и специализированная строма подвергаются инволюции. У пожилых женщин возможна почти полная атрофия долькового аппарата {см. рис. 23.2Г). Междольковая строма также меняется: из рентген-позитивной у молодых женщин {см. рис. 23.2 А) она постепенно становится рентген-негативной, содержащей большое количество жировой ткани {см. рис. 23.2Д).

Нарушения развития

Рудименты молочной линии. По ходу молочной линии, располагающейся от подмышечной области до промежности, могут формироваться дополнительные соски или молочные железы, которые обычно выявляются после болезненного предменструального набухания. В этих рудиментарных органах редко развиваются заболевания, характерные для нормальных молочных желез.

Добавочная аксиллярная долька молочной железы. У некоторых женщин нормальные протоки молочной железы располагаются в подкожной клетчатке передней грудной стенки и в подмышечной впадине («подмышечный хвост Спенса»). Эпителий подвергается лактационным изменениям, трансформируясь в болезненные узлы, и может стать источником карциномы молочной железы за пределами органа.

Профилактическое удаление добавочной дольки помогает, но не полностью снижает риск развития рака молочной железы.

Врожденная инверсия соска. Нарушение формирования соска в эмбриогенезе — распространенная патология, которая может иметь односторонний характер. Врожденная инверсия (втянутость) соска обычно спонтанно корригируется во время беременности или может быть исправлена простым механическим вытяжением. Приобретенная инверсия соска может быть признаком развития инвазивной карциномы молочной железы или воспалительных изменений. Например, приобретенная инверсия соска наблюдается при пери- дуктальном мастите и эктазии протоков.

Клинические проявления

Самыми частыми симптомами, с которыми женщины обращаются к врачу, являются боль и наличие пальпируемое образование неопределенной формы или выделений из соска. В дополнительном обследовании нуждаются женщины без симптомов, но с отклонениями, выявленными при маммографии.

Боль (масталгия, или мастодиния) — распространенный симптом. Боль может быть циклической, связанной с менструальным циклом, и нециклической. Циклическая боль является диффузной и не имеет патологических корреляций, лучший метод лечения — гормональная терапия. Нециклическая боль обычно локализуется в определенном участке молочной железы. Причиной может быть разрыв кисты, травма, инфекция, но чаще природу поражения определить не удается. Несмотря на то что » 95% болезненных образований являются доброкачественными, важно помнить, что 10% злокачественных опухолей молочной железы также сопровождаются болью.

Ограниченные пальпируемые образования достаточно распространены, их следует отличать от нормальной дольчатости железы. Большинство пальпируемых образований — инвазивные карциномы, кисты или фиброаденомы. Образования молочной железы обычно выявляются при пальпации, если опухоль имеет размер > 2 см. У женщин в предменопаузе пальпируемые образования обнаруживают редко, но с возрастом повышается вероятность пальпируемых злокачественных опухолей. Например, у женщин моложе 40 лет только 10% образований злокачественные, в то время как после 50 лет — 60%. Примерно 50% карцином локализуются в верхнем наружном квадранте железы, по 10% — в остальных квадрантах и 20% — в центральном сегменте или субареолярной зоне.

Выделения из соска — менее распространенный симптом, но особенно настораживающий, если выделения спонтанные и односторонние, т.к. могут быть проявлением карциномы. Небольшие выделения обычно возможны и при манипуляциях с нормальной железой. Выделение молока (галакторея) является следствием повышения уровня пролактина (например, при аденоме гипофиза), гипотиреоидита или эндокринного ановуляторного синдрома, а также может наблюдаться у пациенток, принимающих оральные контрацептивы, трициклиновые антидепрессанты, метилдопу или фе- нотиазиды. Повторяющаяся стимуляция соска также может индуцировать лактацию (метод, иногда применяемый женщинами, желающими кормить грудью усыновленных младенцев). Галакторея не ассоциируется со злокачественной опухолью.

Кровянистые или серозные выделения чаще ассоциируются с доброкачественными изменениями (кровянистые выделения могут появится во время беременности, вероятно в результате быстрого роста и ремоделирования железы), но в небольшом количестве случаев могут быть проявлением злокачественной опухоли. Наиболее распространенными патологиями являются крупная одиночная внутрипротоковая папиллома и киста. Риск развития злокачественной опухоли при выделениях из соска возрастает с возрастом: 7% — у женщин моложе 60 лет и 30% — у женщин старше 60 лет. Выделения из соска используют как источник опухолевых клеток и генного материала для неинвазивных цитологических и молекулярных диагностических скрининговых тестов.

Маммографический скрининг был введен в 1980-х гг. для выявления малых непальпируемых бессимптомных опухолей. Чувствительность и специфичность маммографии повышаются с возрастом, что объясняется замещением фиброзной ткани (рентген- позитивной) жировой тканью (рентген-негативной). В возрасте 40 лет вероятность того, что новообразование, выявленное при маммографии, злокачественное, составляет 10%, после 50 лет — > 25%. Важнейшими маммографическими признаками рака являются уплотнения и кальцификаты:

О уплотнения при маммографическом исследовании наблюдаются преимущественно в случае инвазивной карциномы, фиброаденомы или кисты. Большинство опухолей рентгенологически более плотные, чем окружающая нормальная ткань железы. Значение маммографии заключается в возможности выявлять небольшие непальпируемые злокачественные образования. Например, средний размер инвазивной карциномы, выявляемой при маммографии, равен 1,1 см, что в 2 раза меньше, чем размер карциномы, выявляемой при пальпации (2,4 см);

О кальцификаты наблюдаются в секрете молочной железы, некротическом детрите или гиалини- зированной строме. Доброкачественные кальцификаты часто ассоциируются с апокринизацией, гиалинизованными фиброаденомами и склерозирующим аденозом. Кальцификаты, ассоциированные со злокачественными опухолями, обычно мелкие, множественные, неравномерно расположенные и формируют небольшие скопления. Протоковая карцинома in situ (DCIS), или внутрипротоковая карцинома, чаще всего проявляется на маммограмме скоплением каль- цификатов, обычно линейно расположенных и ветвящихся, как протоковая система. Внедрение маммографического скрининга увеличило количество диагностируемых DCIS. Инвазивная карцинома, проявляющаяся в виде кальцификатов без характерной рентгеноплотности, встречается редко. Обычно это мелкая опухоль, которая редко сопровождается метастазами в лимфатических узлах.

В 10% случаев с помощью маммографии карциному не диагностируют из-за небольшого ее размера, рентген-позитивной окружающей ткани (особенно у молодых женщин), отсутствия кальцификатов, диффузного инфильтративного роста без десмоплазии или расположения опухоли близко к грудной стенке либо на периферии железы. Невозможность визуализировать пальпируемое образование не означает, что оно доброкачественное, поэтому все пальпируемые опухоли необходимо исследовать дальше.

Полезны и другие методы визуализации. УЗИ позволяет дифференцировать кистозные и солидные поражения и дает больше информации о краях солидных опухолей. С помощью УЗИ обнаруживают большинство пальпируемых опухолей. Магнитно-резонансная томография (МРТ) помогает выявить злокачественную опухоль по быстрому поглощению контрастного вещества из-за выраженной васкуляризации опухоли. МРТ информативна при скрининге пациенток с высокой плотностью молочной железы или очень высоким риском развития рака, при выявлении инвазии грудной стенки местно распространенными опухолями и разрывов грудного имплантата. Высокая частота ложноположительных результатов ограничивает применение МРТ в других группах женщин.

Воспалительные заболевания

Воспалительные заболевания молочной железы наблюдаются редко (< 1%). Обычно заболевание проявляется отеком, покраснением, болезненностью молочной железы. У всех женщин с признаками мастита вне периода лактации следует исключить воспалительную карциному молочной железы, которая имитирует воспаление из-за обструкции сосудов кожи опухолевыми эмболами, что приводит к увеличению и покраснению груди.